La paura di sentire dolore nel corso della seduta odontoiatrica è una delle principali cause che portano i pazienti a rimandare il più possibile o addirittura ad evitare le visite dal dentista.
Questo atteggiamento, fortunatamente sempre meno diffuso, è per lo più un retaggio del passato, in quanto le moderne tecniche di anestesia consentono ai dentisti esperti un controllo pressoché totale del dolore intra e post operatorio.
Che cos'è l'anestesia
Il termine anestesia (derivato dal greco “an-aisthanomai”, “non sentire”) indica l’annullamento della sensibilità dolorifica. L’anestesiologia è la branca della medicina che si occupa del controllo della percezione del dolore durante un intervento o una procedura invasiva; lo scopo viene conseguito con una molteplicità di tecniche, in continua evoluzione di pari passo a quella della tecnologia e della farmacologia.
Principali tecniche di anestesia
Anestesia generale
L’anestesia generale, indotta mediante farmaci e gas narcotizzanti, comporta la perdita della coscienza da parte del paziente: il respiro, la protezione delle vie aeree e le procedure di risveglio sono interamente affidati all’equipe e alle macchine della sala operatoria. È uno strumento molto potente, ma oneroso per chi vi sottopone; pertanto in odontoiatria si cerca di limitarlo al massimo, riservandolo a interventi molto estesi (chirurgia maxillofacciale) o a pazienti che per problemi sistemici o per totale mancanza di collaborazione necessitano del controllo totale praticato dall’anestesista.
Anestesia locale
Generalmente nelle sedute odontoiatriche si controlla il dolore con tecniche di anestesia locale, addormentando solo la ristretta zona del campo operatorio e lasciando il paziente cosciente e padrone dei suoi riflessi protettivi. Il farmaco anestetico è deposto in prossimità delle vie nervose che portano il segnale dolorifico al cervello: bloccando temporaneamente la conduzione degli impulsi, di fatto si impedisce al paziente di sentire dolore proveniente dalla zona interessata. L’anestesia locale è praticata in sicurezza dal dentista, e non richiede la presenza di un anestesista rianimatore.
Principali tecniche di anestesia locale
La scelta dell’anestetico locale per uso odontoiatrico è fatta principalmente in base a quattro criteri:
- la durata e la complessità dell’intervento;
- la necessità di controllo del sanguinamento (che comporta la presenza o meno di vasocostrittori come l’adrenalina, e ove presenti la loro concentrazione);
- la durata del controllo post chirurgico del dolore;
- le controindicazioni a specifici componenti, come ad esempio le allergie del paziente.
Le tecniche impiegate in anestesia locale sono molteplici: sta all’esperienza dell’operatore scegliere quella più indicata ad ogni singolo caso.
Anestesia per contatto
Le tecniche “per contatto” comportano l’applicazione di sostanze alla superficie della zona da trattare. La perfrigerazione consiste nel raffreddare la zona in cui si deve intervenire con un getto di cloruro di etile.
Questa tecnica, di facile esecuzione, viene utilizzata per interventi di breve durata sui tessuti molli come l’estrazione dei denti da latte o l’incisione di un ascesso. L’anestesia topica può essere praticata anche applicando sulla mucosa un anestetico, generalmente in forma di gel o spray.
È utilizzata per interventi di brevissima durata o per ridurre il fastidio nelle sedute di igiene orale.
Anestesia per infiltrazione
Le tecniche locali più frequentemente usate in odontoiatria sono quelle “per infiltrazione”: il farmaco anestetico viene inoculato attraverso la mucosa, e deposto in precisi punti, più o meno periferici, lungo il decorso delle vie nervose.
Nel caso dell’anestesia locale plessica si inietta il farmaco anestetico appena sotto la mucosa orale in prossimità del periostio che ricopre la zona dell’apice del dente.
È indicata per gli interventi di breve-media durata e per un numero limitato di denti.
Nel caso dell’anestesia locale tronculare, l’infiltrazione è effettuata direttamente a ridosso di un tronco nervoso (per esempio quello del nervo alveolare inferiore, ramo del trigemino che serve la mandibola). Si interrompe così la trasmissione del dolore su tutti i denti e tessuti molli presenti a valle del punto in cui è stato iniettato l’anestetico.
Questa tecnica è indicata per interventi estesi o per settori (ad esempio i molari inferiori) nei quali l’infiltrazione plessica è limitata da particolarità anatomiche che ne riducono l’efficacia.
L’esperienza dell’operatore e la sua conoscenza delle varianti anatomiche sono determinanti nella pratica di un corretto blocco per via tronculare.
A completare il gruppo delle tecniche per infiltrazione vi sono tre metodiche meno usate.
L’anestesia intraligamentosa prevede l’inoculo dell’anestetico con una certa pressione nel legamento che unisce la radice del dente all’osso dell’alveolo; è indicata per addormentare un singolo dente o per potenziare localmente l’effetto di un’altra infiltrazione, ma è un po’ fastidiosa durante e dopo l’esecuzione.
L’anestesia intraossea, per le stesse ragioni, trova limitate applicazioni.
L’anestesia intrapulpare, infine, consiste nell’inoculare il farmaco direttamente nella polpa del dente. Si usa di rado poiché comporta un dolore che è sì di brevissima durata, eppure intenso.
Viene tenuta come estrema risorsa nel corso della devitalizzazione di un dente che, per un’infiammazione di massimo grado e solitamente protratta nel tempo, si mostri refrattario ad ogni altro tipo di tecnica anestesiologica.
Sedazione cosciente
La sedazione cosciente consiste nella somministrazione di una miscela di ossigeno e protossido d’azoto (gas presente, in concentrazione bassa, nell’aria che respiriamo) al fine di indurre una sensazione di piacevole rilassamento e ridurre l’ansia legata alla seduta dal dentista.
L’inalazione avviene a mezzo di una mascherina nasale, collegata a una “sedation machine”: l’apparecchiatura, che è opportunamente regolata dal dentista esperto della tecnica, ha dei limitatori automatici che impediscono di usare concentrazioni di protossido non sicure, e garantisce al paziente di respirare sempre una percentuale di ossigeno maggiore di quanta non sia nell’aria atmosferica.
La coscienza e i riflessi di protezione delle vie aeree non possono essere persi (non si può raggiungere volontariamente o meno il piano dell’anestesia totale); non è pertanto indicata per l’esecuzione la presenza di un anestesista rianimatore.
La sedazione cosciente è un’arma potente nel ridurre la “paura” del dentista, e trova indicazioni specialmente, ma non solo, in odontoiatria infantile. Induce un modesto effetto di anestesia superficiale delle mucose (sedoanalgesia), per cui può trovare indicazione a supporto di interventi fastidiosi ma non dolorosi, come ad esempio la pulizia dei denti. È una tecnica sicura e non presenta controindicazioni assolute.
Non sono mai avvenute reazioni allergiche al protossido d’azoto nel corso di una seduta di sedazione cosciente con tecnica inalatoria.
La sedazione cosciente può essere indotta anche con la somministrazione di benzodiazepine (ansiolitici, come il “Valium”). Questa via presenta gli stessi vantaggi di quella inalatoria, ma alcuni svantaggi in più: l’effetto sedativo così indotto non può essere controllato così finemente, e dura finchè il farmaco non è metabolizzato (mentre il protossido d’azoto cessa completamente il suo effetto non appena si smette di inalarlo).
Specialmente se la benzodiazepina è somministrata per via endovenosa, il calcolo del dosaggio non è semplice e deve essere monitorato da un anestesista rianimatore: il rischio di sconfinare nel piano dell’anestesia totale e di causare la perdita della coscienza e dei riflessi protettivi, per quanto basso, non è in questo caso nullo.
Quanto dura l'anestesia locale?
L’effetto dell’anestesia locale ha una durata variabile che dipende:
- dal tipo di farmaco anestetico usato (ad esempio mepivacaina o articaina),
- dalla quantità che è stata somministrata,
- dalla associazione o meno di un vasocostrittore (come l’adrenalina),
- dalla concentrazione di quest’ultimo,
- ed infine dalla velocità con cui l’anestetico viene metabolizzato dall’organismo del paziente.
In generale l’anestesia ha una durata di circa un paio d’ore. Negli interventi di chirurgia più complessi può essere utile prolungare l’effetto per contenere il dolore post operatorio.
Vi sono tecniche particolari con cui si riesce ad anestetizzare il paziente solo per il tempo necessario all’esecuzione del trattamento, utilizzando “antidoti” dell’anestesia: trovano indicazione in pazienti nei quali, per patologie sistemiche o giovane età, il rischio di autoledersi in seguito al protrarsi dell’effetto anestetico sia particolarmente elevato.
Chi può sottoporsi all'anestesia locale?
L’età del paziente non costituisce una controindicazione assoluta all’anestesia locale. Ovviamente, come per ogni farmaco, la scelta della molecola ed il dosaggio devono essere commisurate al peso e alla situazione metabolica di ogni singolo paziente.
Sotto ai tre anni, la mancanza di collaborazione può controindicare relativamente le tecniche locali, orientando all’anestesia generale per la risoluzione di problemi non differibili al raggiungimento di un età più matura.
Gli anestetici locali, opportunamente scelti e dosati, sono sicuri anche per i pazienti più anziani e portatori di patologie sistemiche. Anche in questo caso, la raccolta dell’anamnesi prossima e remota porta il dentista esperto alla corretta valutazione del rischio, commisurandolo a quello dell’anestesia totale e scegliendo la tecnica anestesiologica più sicura per ogni paziente tenendo anche conto del tipo di intervento e del rischio ad esso intrinseco.
Quali sono gli effetti collaterali dell'anestesia?
In linea di massima non ci sono controindicazioni all’anestesia locale odontoiatrica durante la gravidanza o l’allattamento e se questa viene praticata con le dovute accortezze non ci saranno rischi per la futura mamma e per il bambino.
L’ideale comunque è cercare di programmare interventi odontoiatrici che prevedano l’anestesia locale o la somministrazione di farmaci (ad esempio antibiotici) tra il terzo e il sesto mese di gravidanza.
La prudenza suggerisce, prima di sottoporsi a qualsiasi trattamento, di consultare il ginecologo per assicurarsi dell’assenza di controindicazioni a questo tipo di operatività legate a peculiarità della gravidanza o terapie specifiche in atto.
Spesso le future mamme sono portate a trascurare il proprio stato di salute orale rimandando la visita dal dentista, per paura di creare problemi al feto.
In realtà è proprio durante la gestazione che le donne possono andare incontro a patologie potenzialmente evolutive, quali gengivite e parodontite.
L’anestesia serve a vincere la paura di sentire dolore, ma può essa stessa essere oggetto di paure e ansia.
Per chi è preda dell’ansia quando deve sottoporsi a “punture” le tecniche di sedazione su esposte sono un valido aiuto. Un timore più razionale è invece quello legato ai rischi di reazione allergica.
Oggi i dentisti hanno a loro disposizione molecole evolute della classe delle “amidi sintetiche”, che rispetto agli “esteri” impiegati fino a pochi anni fa danno un numero alquanto ridotto di reazioni allergiche.
Queste possono evidenziarsi con eruzioni cutanee pruriginose, nausea, dolori addominali e difficoltà respiratorie. Nel caso in cui il paziente o altri membri del suo gruppo familiare abbiano avuto reazioni allergiche ai farmaci anestetici locali, prima della seduta dal dentista è opportuno che si sottoponga a test allergici (prick test), da eseguirsi in centri specializzati.
Qualora dovessero sfortunatamente, a dispetto delle precauzioni adottate, manifestarsi reazioni indesiderate, nella dotazione dello studio dentistico ci sono presidi farmacologici e non (adrenalina, cortisonici, ossigeno, pallone di Ambu, saturimetro e sfigmomanometro) coi quali il dentista potrà gestire l’emergenza.
Tra i corsi di aggiornamento ECM ai quali il professionista è tenuto a partecipare con periodicità vi è anche quello di “Basic Life Support e gestione delle emergenze in studio”.
Conclusioni
In conclusione, le moderne tecniche anestesiologiche consentono un adeguato controllo del dolore e lo svolgimento sereno della seduta odontoiatrica in completa sicurezza. Come per ogni altra tecnica, l’esperienza dell’operatore, il suo aggiornamento alle nuove tecnologie e la sua professionalità sono determinanti nel commisurare i pro ai contro nel singolo caso, proponendo di volta in volta al paziente la miglior soluzione per lui possibile.
